Avanços no tratamento de câncer urológico abrem novas possibilidades para os pacientes

As grandes novidades no câncer urológico se concentram principalmente na próstata e, de maneira muito intensa, na bexiga, que é o grande destaque atual da oncologia pelos resultados obtidos recentemente.

O cenário do tratamento dos tumores que afetam o sistema urinário passou por transformações profundas nos últimos anos. Para entender as evoluções promissoras nessa área, conversamos com Dr. Renato Oliveira, médico cirurgião uro-oncologista que atua em nossa equipe.

Na entrevista a seguir, ele detalha os principais avanços e o que cada significam para os pacientes. Confira.

Olhando de forma geral para os tumores urológicos (próstata, bexiga, rins, testículo e pênis), quais são as principais novidades que em acompanhado?

Dr. Renato Oliveira:  Em linhas gerais, podemos dividir a evolução em três grandes blocos: diagnóstico, tratamento primário e sistêmico (medicamentoso). As grandes novidades se concentram principalmente na próstata e, de maneira muito intensa, na bexiga, que é o grande destaque atual da oncologia pelos resultados obtidos recentemente. No caso dos tumores de rins, pênis e testículo, os avanços foram mais tímidos. No câncer de pênis há estudos promissores sobre a possibilidade de detectarmos o micro-RNA tumoral no sangue para sabermos precocemente se há recidiva (volta do câncer). Mas esse recurso está no âmbito da pesquisa e não chegou à prática clínica.

Começando pelo câncer de próstata, o que mudou?

Dr. Renato Oliveira:  O avanço no diagnóstico do câncer de próstata trouxe mais segurança e precisão por meio de três pilares. Primeiro, a ressonância magnética tornou-se praticamente obrigatória antes do procedimento para mapear as áreas suspeitas. Segundo, houve a migração para a biópsia transperineal, onde a agulha de coleta entra pela pele do períneo (região entre os testículos e o ânus) e não mais pelo reto. Como a pele do períneo pode ser totalmente higienizada, o risco de infecção caiu drasticamente. Por fim, para direcionar a agulha, os médicos agora utilizam a fusão de imagens de ultrassom e ressonância combinada ao "Template” – um dispositivo em formato de grade que funciona como um gabarito milimétrico, garantindo que os disparos acertem exatamente os alvos suspeitos e eliminando o antigo método baseado no "olhômetro" e no toque retal. Vale notar que, apesar de ser a técnica mais recomendada, ela ainda não tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

E no campo da cirurgia da próstata?

Dr. Renato Oliveira:  O grande marco continua sendo o robô. A técnica está há 20 anos no Brasil, mas a novidade é a queda do monopólio da plataforma da Vinci. Hoje já temos pelo menos mais quatro novas plataformas robóticas no país – algumas chinesas, uma inglesa e uma norte-americana. Acredito que a longo prazo haverá uma redução de custos da cirurgia robótica. Além disso, a tecnologia viabiliza a telecirurgia. Recentemente no Congresso Paulista de Urologia, um cirurgião operou, diretamente do palco do evento, um paciente de câncer de próstata que estava em João Pessoa, na Paraíba. Esse tipo de telecirurgia já está presente na prática clínica em alguns centros de referência no Brasil.

Além disso, uma excelente notícia regulatória deste ano é que a prostatectomia radical robótica entrou formalmente no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Isso significa que as operadoras de saúde agora são obrigadas a cobrir integralmente a cirurgia robótica para o tratamento do câncer de próstata.

No tratamento medicamentoso (sistêmico) do câncer de próstata, o que temos de novo?

Dr. Renato Oliveira:  A novidade recente mais importante é a associação de drogas de bloqueio hormonal avançado para pacientes com doença localizada de alto risco. O tratamento começa antes da cirurgia e continua por mais seis meses após o procedimento. O objetivo principal não é apenas diminuir o tamanho do tumor, mas atuar como tratamento global contra possíveis micrometástases que os exames de imagem comuns não conseguem detectar.

E o câncer de bexiga, quais são as inovações?

Dr. Renato Oliveira:  No diagnóstico por imagem convencional pouca coisa mudou, mas na identificação visual direta das lesões temos novas tecnologias no Brasil, como o NBI (Narrow Band Imaging). Trata-se de um processamento de imagem acoplado à câmera da endoscopia urinária que altera o espectro da luz e aumenta a sensibilidade para achar tumores que ficariam ocultos a olho nu na ótica convencional. Isso permite uma raspagem (RTU de bexiga) muito mais precisa e um estadiamento correto da doença.

O que mudou no tratamento medicamentoso de bexiga?

Dr. Renato Oliveira: Nesse campo, nós temos comemorado muito os avanços. Historicamente, para tumores iniciais, o tratamento padrão para o câncer de bexiga era a raspagem seguida da aplicação da vacina BCG diretamente no órgão. Mas a BCG falha em muitos casos agressivos, causa efeitos colaterais e sofre com a falta de estoque crônica no mundo. De certa forma, esse quadro também contribuiu para impulsionar os estudos que resultaram em alternativas fantásticas, como:

• Dispositivos intravesicais: o TAR-200 é um pequeno dispositivo implantado na bexiga que libera quimioterapia de maneira lenta e progressiva, otimizando o combate às células tumorais. Está disponível nos Estados Unidos e deve chegar ao Brasil neste ano.

• Imunoterapia precoce: antes esse tratamento só era usado em casos com metástase, agora é associado à BCG direta na veia para tratar tumores iniciais.

• Terapias gênicas com vírus oncolíticos: são tratamentos que utilizam vírus geneticamente modificados (como o adenovírus) aplicados dentro da bexiga para atacar especificamente as células cancerígenas. Nos EUA, já existem pelo menos três terapias gênicas nessa linha. Algumas estão em testes avançados e outras já disponíveis comercialmente, como o Adstiladrin. No Brasil, já há tratativas com a Anvisa para utilização dessas terapias para pacientes que não tiveram benefício com a BCG e iriam para uma cirurgia de remoção total da bexiga.

Para os casos mais avançados de câncer de bexiga, há novidades?

Dr. Renato Oliveira:  Sim. A novidade é a combinação da droga Enfortumabe Vedotina com o imunoterápico Pembrolizumabe. Essa associação pode substituir a quimioterapia tradicional no câncer de bexiga avançado, com melhores resultados e menos efeitos colaterais. Antes, cerca de 20% dos pacientes com tumor músculo-invasivo avançado não tinham sequer condições clínicas de tolerar os tratamentos padrões. Essa nova combinação trouxe um ganho histórico na sobrevida dos pacientes. Há casos de pacientes que a previsão de sobrevida era de seis meses e vivem há dois anos com a doença controlada. O câncer de bexiga avançado continua a ser uma doença grave, mas a evolução foi muito significativa, considerado um marco pela comunidade científica.

No Brasil, como é o acesso a esses novos tratamentos do câncer de bexiga?

Dr. Renato Oliveira:  Infelizmente existe um abismo regulatório e financeiro. Esse cenário de inovação pertence quase que exclusivamente à saúde privada. Algumas dessas novas terapias de imunoterapia combinada já são cobertas pelos planos de saúde no Brasil. Já os tratamentos intravesicais avançados (como o TAR-200) aguardam aprovação final da Anvisa e posterior incorporação pela ANS. São tratamentos de altíssimo custo, pois exigem que o urologista faça a aplicação por cistoscopia dentro de um centro cirúrgico. Na saúde pública (SUS), a realidade ainda está muito distante desse padrão de tratamento.

Em sua opinião, o que podemos esperar para o tratamento dos cânceres urológicos nos próximos anos?

Dr. Renato Oliveira:  A grande tendência do futuro é a preservação de órgãos. No câncer de bexiga, a cirurgia radical para a retirada total do órgão gera um impacto severo na qualidade de vida do paciente, que passa a usar bolsas externas de estoma ou passa por reconstruções complexas. Com o avanço das terapias gênicas e das medicações intravesicais, acredito que faremos cada vez menos cirurgias mutiladoras. A cirurgia de retirada ficará restrita como um recurso de resgate para quando os medicamentos falharem. O cenário também vale para casos selecionados de câncer de próstata, onde as terapias focais ablativas devem crescer para destruir apenas o nódulo tumoral. Elas permitem preservar o que restou da glândula sem necessidade de radiação ou remoção cirúrgica completa. Além disso, a cirurgia robótica se expandirá consideravelmente e os planos passarão a cobrir também os procedimentos robóticos para rins e bexiga, ampliando o acesso.